Het doorgeven van de staat van invaliditeit aan het RIZIV

Frieda Gijbels (N-VA): Mijnheer de minister, na één jaar primaire arbeidsongeschiktheid kan worden beslist om de primaire arbeidsongeschiktheidsuitkering te laten overgaan naar een invaliditeitsuitkering. Bij die beslissing wordt ook het RIZIV betrokken. Het RIZIV is verantwoordelijk voor de controle en de erkenning van het recht op invaliditeit, op basis van een voorstel van de adviserend arts.

Via de informaticatoepassing IDES sturen de verzekeringsinstellingen in de regel tussen de eerste en de laatste dag van de elfde maand van de primaire arbeidsongeschiktheid de motivering van de staat van invaliditeit door naar het RIZIV.

In het recentste activiteitenverslag van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) lezen we dat de verzekeringsinstellingen nogal wat van die dossiers laattijdig naar het RIZIV sturen, hoewel er veel variatie zou bestaan tussen de verzekeringsinstellingen onderling. Terwijl sommige verzekeringsinstellingen geen enkel dossier laattijdig zouden doorsturen naar het RIZIV, zou dat bij andere verzekeringsinstellingen oplopen tot meer dan 20 %.

Minstens één verzekeringsinstelling zou 20 % van de dossiers over de staat van de invaliditeit te laat doorsturen naar het RIZIV. Over welke verzekeringsinstelling gaat het? Hoe hoog was dat percentage bij de andere verzekeringsinstellingen? Wat verklaart de grote verschillen tussen de verzekeringsinstellingen?

Op welke manieren zullen de verzekeringsinstellingen die deze gegevens zo vaak laattijdig doorsturen daarvoor geresponsabiliseerd worden? Wat is de concrete invloed, in termen van verminderde bedragen, van die fouten op het variabele deel van de administratiekosten van de verzekeringsinstellingen in kwestie? Zijn de sancties zoals opgenomen in artikel 166 van de ZIV-wet van toepassing en worden ze toegepast? Zo ja, welke sancties werden er toegepast? Vindt u die sancties en de boetebedragen voldoende responsabiliserend?

Wat is het gevolg voor de Dienst voor uitkeringen indien de gegevens te laat worden doorgegeven? Loopt de toekenning van de invaliditeitsuitkering dan vertraging op? Zo ja, leidt dat dan tot terugvorderingen?

Omdat de verzekeringsinstellingen niet verantwoordelijk zouden zijn voor alle vertragingen, zou er rekening worden gehouden met een tolerantie- of immuniteitsmarge van 7,5 %. Kunt u toelichten in welke gevallen de vertragingen niet de fout van de verzekeringsinstelling zouden zijn en op basis waarvan die tolerantiemarge bepaald is?

Minister Frank Vandenbroucke: Mevrouw Gijbels, ik kan het cijfer van 20 % niet bevestigen. Ik kan u de huidige cijfers geven. De raad van de Controledienst voor de ziekenfondsen moet die wel nog valideren, maar ik kan ze u toch al geven, ten voorlopigen titel.

Voor de VI100 was het 14,7 %, voor de VI200 4 %, voor de VI300 18,4 %, voor de VI400 0,97 %, voor de VI500 en VI600 0 %. Dat zijn grote verschillen die niet aanvaardbaar zijn. Het RIZIV heeft mij daarvoor op dit ogenblik geen verklaring gegeven. Dit moet verder worden bekeken, maar dat is nog niet helemaal geanalyseerd.

Responsabilisering is hier inderdaad aan de orde. Dit thema is al sinds 2019 van toepassing in het VARAK-systeem, de variabele administratiekosten. Als de verzekeringsinstellingen hun wettelijke opdrachten niet correct uitvoeren,  gebeurt er een negatieve correctie van de variabele administratiekosten en moet de VI dat geld terugstorten aan het RIZIV. De Controledienst bepaalt welk percentage van de variabele administratiekosten terugbetaald moet worden.

Het besluit van januari 2017 bepaalt de termijnen waarbinnen de adviserend arts of de medewerker van het multidisciplinair team een voorstel tot intreding invaliditeit moet opsturen naar de Geneeskundige raad voor invaliditeit. Dat is meer bepaald tussen de eerste en de laatste dag van de voorlaatste maand voor de aanvangsdatum van het tijdvak van invaliditeit.

Het RIZIV is niet in staat om de ontbrekende fluxen INV01 vroegtijdig te detecteren, maar kan enkel a posteriori vaststellen dat die laattijdig werd ontvangen. Zoals u zei, blijkt daaruit dat voor sommige VI's het aantal laattijdige fluxen heel groot is. Sinds 2018 is er wel al meermaals overleg geweest tussen de medische directies van de VI en het RIZIV om deze problematiek te bespreken. Om de verzekeringsinstellingen bijkomend te responsabiliseren, is het domein dus vanaf 2020 ingevoerd in VARAK.

Ik moet echter met u vaststellen dat de vertragingen op zich en de verschillen tussen de instellingen onaanvaardbaar blijven.

Het huidige artikel 166 van de gecoördineerde wet, waarin sancties worden voorzien voor een aantal situaties, is niet van toepassing op situaties die verband houden met het laattijdig versturen van deze gegevens. Op dit moment is het alleen binnen het systeem van VARAK mogelijk om de verzekeringsinstellingen te responsabiliseren wegens laattijdige overdracht van deze gegevens.

Ik heb daarom aan het RIZIV gevraagd te onderzoeken of er een betere manier bestaat, om de tijdigheid van de verzending van de fluxen intrede in de invaliditeit te garanderen, rekening houdende dus met wat expliciet is bepaald in het koninklijk besluit ter zake, en vooral om de verzekeringsinstellingen, waarvan zij tussentijds constateren dat het doorgeven van de fluxen systematisch vertraging oploopt, preventief te contacteren en de redenen daarvoor te onderzoeken.

In het kader van die reflectie zal het RIZIV nagaan wat de beste optie is om deze doelstelling te bereiken, ofwel een aanpassing van artikel 166 van de ZIV-wet, waarover ik dadelijk iets meer zal vertellen, ofwel een aanpassing van het bestaande systeem van de VARAK, maar dan bijvoorbeeld met een hoger gewicht voor dat specifieke domein.

Ik verklaar dat nader. De wegingscoëfficiënt, die per jaar wordt vastgelegd door de Controledienst, bepaalt het te recupereren bedrag van administratiekosten in overeenstemming met de geobserveerde fouten. In dat proces 2 van de VARAK – ik citeer even: “de correcte en uniforme toekenning van rechten binnen de geldende termijnen in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en termijnen” – vertegenwoordigt dit 15 % van het variabele deel van de administratiekosten. Aan dat proces werd voor het evaluatiejaar 2023 inderdaad een groter gewicht toegekend aan de TNW-domeinen. Het domein adviserend arts en tijdigheid van overdracht van de flux INV01 kreeg in dat proces een gewicht van drie twintigsten, dus 15 %. Wanneer u even meerekent, kan u vaststellen dat het domein in het evaluatiejaar 2023 in totaal 15 % van 15 % is, zijnde 2,25 % van het globale variabele deel van de administratiekosten.

De concrete financiële weerslag ervan in euro kan nu nog niet worden bepaald, aangezien de Controledienst die berekeningen momenteel uitvoert. De raad van de Controledienst moet de berekeningen van de terugstortingen eerst valideren vooraleer deze definitief zijn. Ik kan u wel de cijfers voor het laatste geconsolideerde jaar, 2022, geven. Het totale bedrag aan terugstortingen voor dit specifieke domein bedroeg dat jaar 458.816,90 euro. In 2021 bedroeg het totale bedrag aan terugstortingen 2.685.749,07 euro en in 2020 was dit bedrag 486.305,27 euro. Dat waren de terugstortingen van de laatste drie geconsolideerde jaren voor dat specifieke domein waarop die 15 % van 15 % van toepassing is.

Artikel 166 is niet van toepassing, maar ik heb het RIZIV wel gevraagd te onderzoeken of de opname ervan in dit artikel dan wel een verzwaring van dit domein in VARAK de beste weg is om wat toch niet aanvaardbaar is uit de wereld te helpen. Voor alle duidelijkheid, een eventuele vertraging in het nemen van deze beslissing over de erkenning heeft geen invloed op de rechten van de sociaal verzekerden. De verzekerden blijven erkend en dus gedekt zolang er geen beslissing tot einde arbeidsongeschiktheid wordt betekend.

Daarover hebt u ook verdere vragen gesteld. Ik zal de regelgeving hier even herhalen. De arts van de Dienst voor uitkeringen, lid van de Geneeskundige raad voor invaliditeit, neemt een beslissing om de staat van invaliditeit al dan niet te erkennen en om in voorkomend geval de duur ervan te bepalen. Deze beslissing wordt genomen op basis van het voorstel ontvangen van de adviserend arts of van de medewerker van het multidisciplinair team. De verzekerde blijft verder arbeidsongeschikt erkend zolang er geen beslissing tot einde arbeidsongeschiktheid wordt betekend door de Geneeskundige raad voor invaliditeit of door de adviserende arts van het ziekenfonds zelf. De uitkeringen ten gunste van die verzekerden blijven dan ook behouden tijdens die periode.

De beslissingen van de arts van de Dienst voor uitkeringen, waarbij het einde van de staat van invaliditeit wordt vastgesteld, hebben geen terugwerkende kracht. Een beslissing wordt steeds genomen voor de toekomst. Als het voorstel van de adviserend arts of de medewerker van het multidisciplinaire team laattijdig wordt ontvangen en de beslissing dus pas laattijdig kan worden genomen, kan dat niet leiden tot een terugvordering van de reeds betaalde uitkeringen.

Vervolgens verwijst u naar de tolerantie- of immuniteitsmarge van 7,5 %. Inderdaad, in bepaalde gevallen kan de verzekeringsinstelling zelf niet verantwoordelijk gesteld worden voor het laattijdig versturen van het voorstel tot intreding in invaliditeit naar de Geneeskundige raad voor invaliditeit. In het Algemeen Beheerscomité van het RIZIV werd daarom in 2019 beslist om voor de onvermijdelijke laattijdige overdrachten een tolerantiedrempel van 7,5 % in te voeren, om die dan als laattijdige overdracht te neutraliseren. Dat betekent dat van de geconstateerde foutenscore 7,5 % afgetrokken wordt ter neutralisatie van de dossiers waarin de verzekeringsinstellingen niet of moeilijk in staat waren om de flux INV01 op tijd te maken.

De factoren die aangehaald worden waarom die tolerantiemarge van 7,5 % wordt gehanteerd, zijn van toepassing voor alle VI's. Ik bezorg u de details hiervan op papier. Indien een getuigschrift van verlenging van arbeidsongeschiktheid opgestuurd wordt op het einde van de elfde maand, kan een aanvraag tot invaliditeit nog opgestuurd worden in het begin van de twaalfde maand van primaire arbeidsongeschiktheid. Indien de verlenging slechts tijdens de eerste week van de twaalfde maand opgestuurd wordt, zal de flux INV01 te laat overgemaakt worden. Datzelfde probleem doet zich voor bij spontane werkhervatting op het einde van de tiende maand met herval binnen de twee weken.

Een tweede casus omvat oproepingen die door de verzekerde geannuleerd werden op het einde van de elfde maand met een valabel excuus. Sowieso moet in zulke gevallen op het einde van de elfde maand een aanvraag tot invaliditeit opgestuurd worden.

Een derde casus zijn laattijdige verklaringen van bepaalde arbeidsongevallen of beroepsziekten.

Een vierde casus omvat dossiers waarbij de adviserend arts een einde stelt aan de arbeidsongeschiktheid, die vervolgens gecontesteerd werden, waarbij de rechthebbende nadien door de arbeidsrechtbank of het arbeidshof in het gelijk gesteld werd.

Een vijfde casus zijn mutaties van een VI naar een andere. Die kunnen enkel aanleiding geven tot een vertraging in de periode van de opmaak van het invaliditeitsdossier. Die dossiers kunnen gedetecteerd worden door de VI via de flux primaire arbeidsongeschiktheid zevende maand, te vergelijken met de VI van de flux INV01.

Andere types van dossiers zullen door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle reeds op voorhand gemerkt en uitgefilterd worden, zoals dossiers die door de Dienst voor uitkeringen geweigerd en nadien met vertraging opnieuw opgestuurd werden en internationale dossiers: buitenlanders, pro-ratadossiers.

Samengevat, er zijn expliciete termijnen waarbinnen de adviserend arts of de medewerker van het multidisciplinaire team een voorstel tot intreding in de invaliditeit moet opsturen naar de GRI. Er is op dit moment geen sanctie in het kader van artikel 166, maar het VARAK-systeem werkt hier responsabiliserend op in.

Ondanks die tolerantiemarge waarover ik het had, zien we bij sommige VI's nog grote vertragingen. Dat lijkt, zo zegt men mij, het gevolg van moeilijkheden om de werklast te absorberen omdat er heel veel dossiers zijn. Ik vind dat eigenlijk geen afdoende verklaring voor de blijvend grote verschillen tussen de VI's. Daarom heb ik aan het RIZIV de opdracht gegeven om sneller en proactief in contact te treden met de betrokken VI's. Ik heb ook gevraagd om na te denken over het sanctiesysteem.

Met de hervormingen die we van toepassing hebben gemaakt vanaf 1 januari 2024 dient de adviserend arts of de medewerker van het multidisciplinaire team het dossier op regelmatige basis op te volgen in de periode van primaire arbeidsongeschiktheid, met een contact in de vierde, de zevende en de elfde maand. Deze meer regelmatige opvolging moet leiden tot een efficiëntere en meer tijdige voorbereiding van het dossier bij de intrede in de invaliditeit. Dat zou ook een gunstig effect moeten hebben op wat we hier vaststellen.

Frieda Gijbels (N-VA): Mijnheer de minister, ik dank u voor het antwoord. Het feit dat sommige VI's erin slagen om geen vertraging op te lopen en andere stelselmatig enorm veel vertraging oplopen, maakt dat er geen goede reden kan zijn om dat te verklaren. Ik denk dat we moeten besluiten dat ingrijpen op de variabele administratiekosten te weinig effect heeft en dat de bedragen te laag zijn. Het werkt gewoon te weinig responsabiliserend.

Uw voorstel om het als sanctie toe te voegen aan artikel 166 van de RIZIV-wet is mijn inziens een goed voorstel. Het zal de VI's meer op hun verantwoordelijkheid wijzen. Een andere optie is om hen te verplichten om die resultaten openbaar raadpleegbaar te maken. Ik denk dat dit ook een goede incentive zou zijn om beter hun best te doen.