Het quotum artroscopische meniscectomieën bij 50-plussers - Mondelinge vraag aan minister Vandenbroucke

Commissie Gezondheid 16 mei 2023: 

…

Frieda Gijbels (N-VA):

Mijnheer de minister, er werd recent een quotum ingesteld voor de verwijdering van een meniscus via arthroscopie voor patiënten ouder dan 50 jaar. Per arts mag nog maximaal 45% van de 50-plussers op deze manier worden behandeld. Deze arthroscopische meniscectomieën bij 50-plussers worden sowieso afgeraden ingevolge de beperkte wetenschappelijke evidentie voor verbetering. In plaats daarvan wordt mobilisatie aangeraden in combinatie met gewichtsverlies en medicatie.

In 2019 zouden deze ingrepen bij 50-plussers ongeveer 5 miljoen euro hebben gekost. In 2019 werd ook een sensibiliseringscampagne opgezet. Uit een parlementaire vraag die ik u daarover stelde, bleek dat deze niets had opgeleverd.

Waarom wordt er gekozen voor 45% van de ingrepen? Is dat niet arbitrair? Indien er geen wetenschappelijke evidentie is, waarom worden deze ingrepen dan toch nog toegelaten?

Wat is de rol van kinesitherapie volgens u in deze pathologie? Zullen kinesisten meer en vaker worden betrokken bij mobilisatieoefeningen? Wordt dat meegenomen in het plan?

Zal het een besparingsoefening zijn of niet aangezien er een verschuiving zou moeten zijn naar mobilisatie, gewichtsverlies, medicatie?

Het is ook van groot belang dat patiënten zelf goed worden geïnformeerd over het gebrek aan wetenschappelijke evidentie, indien dat zou kloppen. Op welke manier zal dat worden aangepakt?

…

Frank Vandenbroucke, ministre:

Monsieur le président, dans le contexte des indicateurs de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales, notre ambition est d'améliorer notre performance pour ce qui concerne les soins appropriés au bon endroit et à un prix correct. Tel est l'un des engagements pris dans l'accord de gouvernement: l'intégration des objectifs de soins de santé dans les choix stratégiques de l'assurance soins de santé et le budget soins de santé 2023-2024.

La loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, en son article 73, § 3, offre maintenant la possibilité de soumettre des propositions d'indicateurs au Conseil national de la promotion de la qualité. C'est un changement de la législation que nous avons voté ici, et qui donne une capacité d'initiative à l'INAMI par le biais du Conseil national de la promotion de la qualité. Il ne s'agit donc pas vraiment de décisions que je prends moi-même. Si je n'étais pas d'accord, je le dirais, bien entendu, mais il s'agit d'un mécanisme qui se déclenche dans le Conseil national de la promotion de la qualité, au sein duquel les acteurs concernés sont présents.

Ce qui est important, c'est qu'il ne s'agit pas d'un quota mais d'un indicateur de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales établies par le Conseil national de la promotion de la qualité, qui regroupe des représentants d'universités, d'organisations scientifiques et médicales, d'organisations professionnelles et représentatives des médecins, des organismes assureurs et du gouvernement.

Cette mesure ne limitera pas l'accès aux méniscectomies arthroscopiques pour les patients mais empêchera certains chirurgiens orthopédistes de proposer une méniscectomie au patient lorsqu'un autre traitement conservateur est plus approprié et donne lieu à moins de complications secondaires. Pour ce faire, tant la limite d'âge de 50 ans que le pourcentage de 45 % ont été déterminés de manière très large, sur la base de connaissances scientifiques.

En effet, dès l'âge de 40 à 45 ans, la majeure partie des problèmes de genou est d'ordre dégénératif, et la méniscectomie arthroscopique n'apporte pas de bénéfice dans ce cas. Il n'y a pas de code spécifique pour le traitement chirurgical d'un genou avec une problématique dégénérative, étant donné que ce traitement n'est pas conseillé pour cette problématique. Par cet indicateur, nous voulons sensibiliser les chirurgiens orthopédistes à bien définir l'indication avant d'effectuer une méniscectomie arthroscopique.

L'indicateur a été publié au Moniteur belge le 17 avril et est entré en vigueur à cette date. Il s'agit donc d'un seuil de justification. Le pourcentage sera calculé par période de 12 mois et le chirurgien orthopédiste aura la possibilité de justifier un éventuel dépassement. Il n'y aura aucun impact pour les patients en matière de remboursement. Leseul impact pour eux sera de recevoir un traitement mieux adapté à leur problématique, qui présente moins de risques d'effets secondaires.

Cet indicateur a été approuvé à l'unanimité des membres du Conseil national de promotion de la qualité lors de sa réunion du 6 décembre 2022. Il est soutenu par le Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE), le Centre belge pour l'Evidence-Based Médicine (CEBAM) et les organisations professionnelles concernées. Il est important de bien communiquer ces informations au grand public pour éviter d'éventuels malentendus.

Mevrouw Gijbels, de 45 % is dus niet arbitrair. Men prikt ergens een welbepaalde drempel vast, maar die drempel zelf is tot stand gekomen op basis van bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur, die u uitgebreid kunt raadplegen in het dossier dat aan de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie werd bezorgd en dat ook gepubliceerd is op de website van het RIZIV.

Sommige vijftigplussers hebben wel degelijk baat bij een eventuele artroscopische meniscectomie, maar lang niet allemaal. Het is dus de bedoeling van de indicator om de mindset van de chirurgen te heroriënteren naar meer evidencebased werken en appropriate care in het belang van de patiënt. Patiënten worden daarbij op generlei wijze beknot in hun behandelingsmogelijkheden. Wie een artroscopische meniscectomie nodig heeft, zal ze ook krijgen.

Wat is de onderliggende rationale? Een vijftigplusser met een degeneratief knielijden is vaak beter af met een geoptimaliseerde conservatieve therapie, waarbij de rol van onder meer kine belangrijk is, naast andere maatregelen. Het komt aan de behandelende arts toe om dat geoptimaliseerd therapeutisch traject, in samenspraak met de patiënt, uit te rollen.

Dit is eigenlijk een eerste stap in de richting van het sensibiliseren van patiënten. Wij gaan daar nog verdere stappen in moeten zetten – daarvan ben ik overtuigd – samen met de beroepsorganisaties, die dat eigenlijk ook als engagement hebben opgenomen in hun publieke verklaringen.

Ten slotte, mevrouw Gijbels, wij hebben hiermee geen besparingsoperatie voor ogen. Als appropriate care ertoe leidt dat inefficiënte uitgaven niet gebeuren, dan krijgt men in het budget gewoon ruimte voor andere, wel efficiënte uitgaven.

Mme Rohonyi m'a posé des questions supplémentaires concernant les inquiétudes des orthopédistes à propos d'un éventuel échange de patients. Je précise que l'indicateur en question n'est pas un quota, mais bien un seuil de justification. Il a été largement discuté avec les organismes professionnels et, pendant cette concertation, aucune inquiétude quant à un éventuel échange de patients n'a été évoquée.

L'indicateur n'aura aucun effet sur la date d'une intervention, si cette intervention correspond aux règles de l'evidence-based medicine. Concrètement, le patient qui a un bénéfice scientifiquement prouvé à subir une méniscectomie sera opéré, peu importe son âge. J'ajoute que l'indicateur concerne uniquement la méniscectomie et non les prothèses de genou.

…

Frieda Gijbels (N-VA):

U zegt dat de 45 % gebaseerd is op wetenschappelijke evidentie en niet zomaar uit de lucht gegrepen is, maar dat is toch arbitrair. Wat is voor mij appropriate care of gepaste zorg? Dat is de juiste therapie voor een bepaalde pathologie. Dat moet individueel, patiënt per patiënt kunnen worden bepaald, niet meer, maar ook niet minder. In de ene praktijk zal die 45 % misschien te veel zijn, veel te veel als ze aangepaste zorg doen. In de andere praktijk zal dat misschien te weinig zijn omdat in die praktijk net meer personen komen die die ingreep net wel nodig hebben. Dit is geen verstandige manier om naar gepaste zorg te evolueren. Elke arts moet kunnen bepalen wat in welk geval noodzakelijk is. Als er zaken zijn of gebeuren die niet beantwoorden aan gepaste zorg, moet daar gewoon op worden ingegrepen. Het helpt niet om daar zo’n percentage op te plakken.

Mobilisatie wordt aangehaald als een van de alternatieven voor dergelijke ingrepen. Mobilisatie wil ook zeggen kinesitherapie. We hebben het al vaker gehad over het belang van kinesitherapie. We moeten echt werken aan een mindshift, zowel bij artsen als bij patiënten als bij de minister van Volksgezondheid wat het belang van kine betreft. De laatste conventiecijfers bij de kinesitherapeuten waren bedroevend, zeker bij de jongere kine’s. Het is echt niet meer mogelijk vandaag om aan conventietarieven te blijven werken. Hopelijk ziet u daar ook het belang van in en kunnen zij wat meer budget krijgen.

Minister Frank Vandenbroucke:

Mijnheer de voorzitter, ik zou een bedenking willen maken. De reacties van mevrouw Fonck, mevrouw Rohonyi en mevrouw Gijbels verbazen mij ten zeerste. Als ik u zo hoor, zullen we nooit iets hervormen in de gezondheidszorg en zullen we nooit werken op basis van evidence. Want zodra we het doen, bent u gerevolteerd en is het schandalig en arbitrair. Hoe kun je een indicator vaststellen als je nooit een leeftijdsgrens mag bepalen? Wat voor reactie is dat nu? We werken met talloze leeftijdsgrenzen in de gezondheidszorg. Richtlijnen en terugbetalingsvoorwaarden staan vol met leeftijdsgrenzen.

Wij zeggen hier dat alle wetenschappelijke evidentie erop wijst dat het geen goed voorstel is voor patiënten op oudere leeftijd. Er kunnen uitzonderingen zijn, maar het soort casuïstiek waarbij men over één uitzondering spreekt, is absoluut geen verweer en ook geen argument om iets uit te leggen als je statistisch een groot aantal ouderen hebt. Ik merk dus dat mevrouw Fonck, mevrouw Rohonyi en mevrouw Gijbels voorstander zijn van een soort casuïstiek waarbij iedereen maar iets doet, zonder richtlijnen, statistiek of leeftijdsgrenzen. Op die manier zullen we nooit iets hervormen in de gezondheidszorg. Er bestaat zoiets als evidence en richtlijnen in de gezondheidszorg. Daarin spelen ook leeftijdsgrenzen een rol. Voor mevrouw Fonck, mevrouw Rohonyi en mevrouw Gijbels is het echter ‘vrijheid, blijheid’, namelijk we doen zomaar wat.

Frieda Gijbels (N-VA):

Mijnheer de minister, wij zijn nochtans grote voorstander van hervormingen, die trouwens in het regeerakkoord werden beloofd. De overheveling van de bevoegdheden naar de gemeenschappen zou een belangrijke hervorming zijn en daardoor zouden veel middelen vrijkomen die we verstandig kunnen investeren.

Het gaat me erom dat een grens van 45 %, wat nog altijd veel ingrepen betreft, niet strookt met de wetenschappelijke evidentie. Als de wetenschappelijke evidentie aantoont dat het wegens een gebrek aan resultaat niet aangewezen is om een ingreep voor die bepaalde groep mensen te doen en dat er andere behandelmethodes zijn, dan mag dat zeker een richtlijn zijn en dan mag daar zeker niet-terugbetaling aan worden gekoppeld. Ik ben echter geen voorstander van een situatie waarin het voor 45 % van de gevallen wel mag en voor 55 % van de gevallen niet.

Ik ben wel voorstander om het geval per geval te bekijken of een ingreep al dan niet aangewezen is. Een arts moet dit met zijn patiënt kunnen bespreken, maar de algemene richtlijn moet evidencebased zijn. Ik zie de logica van de 45 %-regel totaal niet in.

Het incident is gesloten.