KCE rapport telemonitoring bij covidpatiënten - Schriftelijke vraag aan minister Vandenbroucke

30 mei 2022: 

Mijnheer de minister,

Het KCE analyseerde in opdracht van het RIZIV een aantal Belgische projecten met betrekking tot het op afstand monitoren van covidpatiënten. De projecten werden eind 2020 gelanceerd binnen een conventie. Het KCE rapport werd recent gepubliceerd (KCE Reports 354A). In totaal werden 12 projecten, met in totaal iets minder dan 700 patiënten, geanalyseerd. De algemene conclusie is

dat patiënten hun ervaringen met telemonitoring als positief beoordelen
de telemonitoringteams en eerstelijnswerkers van mening zijn dat het een nuttige en haalbare interventie is die de druk op ziekenhuizen zou kunnen verlichten
en dat het concept levensvatbaar is, een belangrijke rol zal spelen in de toekomstige geneeskunde en dus nader onderzoek verdient.

Ook de internationale literatuur geeft aan dat telemonitoring een belangrijke meerwaarde kan bieden in het zorglandschap. In het rapport worden, ook aan uw adres, een aantal aanbevelingen gedaan waarvoor ik naar het desbetreffend rapport verwijs.

Welke aanbevelingen aan uw adres neemt U ter harte? Welke concrete acties zal U ondernemen om deze aanbevelingen in te vullen? Graag een overzicht van elke aanbeveling en uw reactie.
Zorgprofessionals zijn bereid om telemonitoring uit te breiden naar andere pathologieën en hierrond samenwerkingsverbanden uit te bouwen. Denkt U er aan om projecten rond telemonitoring uit te breiden naar andere relevante pathologieën en daarbij uw brede steun te verlenen en dit te integreren in het zorglandschap? Zo ja, welke pathologieën heeft U voor ogen? Vindt U de terugbetaling en het financieringsmodel momenteel toereikend?
Het rapport stelt dat de overheid ondersteuning moet bieden om gepaste zorgpaden te ontwikkelen, onderzoek op te starten, en nieuwe samenwerkingsverbanden te bekrachtigen. Bent U hiermee akkoord? Zo ja, wat zijn uw concrete acties in deze richting?
Is er volgens U voldoende opgeleid personeel? Welk type van gezondheidsprofessionals zijn volgens U het meest geschikt om telemonitoringteams te bestaffen en welk kwalificatieniveau moeten deze volgens U hebben? Hoe staat U tegenover een gecentraliseerd werkend telemonitoringteam waarop verschillende ziekenhuisdiensten beroep kunnen doen?
Het rapport onderstreept ook het belang van efficiënte integratie en uitwisseling van telemonitoring data. Welke initiatieven wenst U hierrond te nemen? Op welke manier zal de uitwisselbaarheid van gegevens bevorderd worden?
Zijn er volgens U voldoende ICT-toepassingen om telemonitoring op grote schaal in te zetten?
Bij een vorige vraag in dit thema vroeg ik naar de conceptnota over ‘een optimaal financierings- en organisatiemodel voor raadplegingen op afstand’ en dat zou eind maart 2022 te uwer beschikking zijn. Is de conceptnota ondertussen klaar? Is deze openbaar raadpleegbaar en zo ja, waar kunnen we deze bekijken? Indien nog niet klaar: vanwaar de vertraging? Wanneer kunnen we deze verwachten?

Met dank voor uw antwoorden,

Frieda Gijbels

25 oktober 2022: 

1. Het KCE doet in zijn rapport meerdere aanbevelingen. Deze kan u hieronder per onderwerp gebundeld terugvinden. U kan de aanbevelingen in cursief terugvinden met eronder telkens toelichting.

 

Conceptueel kader

Voor toekomstige telemonitoringsprojecten, al dan niet gerelateerd aan COVID-19, dient nagedacht te worden over een conceptueel kader waarbinnen terugbetaling voorzien kan worden gebaseerd op een grondige evaluatie van het telemonitoring concept, en met voldoende aandacht voor juridische en financiële aspecten, en bijzondere aandacht voor de lessons learned van dit project met voornamelijk:

een procedure met duidelijke definiëring van de verantwoordelijkheden van de verschillende actoren. Bepaal onder meer wie het aanspreekpunt is voor de patiënt, wie de organisatorische en logistieke coördinatie van het zorgtraject uitvoert (zorgcoördinator), wie de eindverantwoordelijke is en wie de casemanager.
de harmonisatie van telemonitoring projecten door bijv. de uitwerking van een implementatierichtlijn voor telemonitoring van COVID-19 patiënten en andere relevante aandoeningen waarin de rol en competentieprofielen van zorgverleners, het telemonitoring proces, de meetapparatuur, … gespecifieerd worden.
de facilitatie van de samenwerking tussen eerste en tweedelijnsactoren door onder meer administratieve vereenvoudiging, adequate uitwisseling van patiëntengegevens, en gepaste financiering.

Ter inspiratie kan uitgegaan worden van het in Nederland ontwikkelde ‘toetsingskader telemonitoring volwassenen thuis’ (IJG, 2021)”

 

Deze aanbeveling ligt in lijn met de reeds bestaande plannen van het RIZIV om een ‘generiek kader’ voor telemonitoring te voorzien. Momenteel wordt bestudeerd in welke mate het Nederlandse toetsingskader als basis kan dienen voor dit generiek of conceptueel kader.

 

Randvoorwaarden conceptueel kader

Breng bij de ontwikkeling van het conceptueel kader de volgende randvoorwaarden in rekening.

 

Zet efficiënt werkende en gebruiksvriendelijke ICT toepassingen op die geïntegreerde zorg faciliteren zoals databeheerssystemen en een geïntegreerd elektronisch patiëntendossier (met toegang voor zorgverleners vanuit het ziekenhuis alsook vanuit de eerste lijn). Maak het daarbij mogelijk om het telemonitoring platform te linken aan het geïntegreerd elektronisch patiëntendossier om de gegevensregistratie en communicatie tussen de zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en patiënten te faciliteren.
Verplicht het automatisch loggen van de (re)acties van de telemonitoring teams.
Voorzie voldoende opgeleid personeel, dat wordt vrijgesteld voor telemonitoring activiteiten zoals de opvolging van patiëntenparameters, de onboarding van patiënten, logistieke taken, administratie, zodat de continuiteit van zorg gewaarborgd blijft.
Naast een duidelijke definiëring van de rollen en de verantwoordelijkheden van de verschillende actoren (zie 1.2), maak een checklist van wat er minimaal in een formulier voor geïnformeerde toestemming van patiënten moet staan (bijv. informatie met betrekking tot welke door de patiënt aangeleverde data voor onderzoeksdoeleinden mag gebruikt worden en onder welke voorwaarden). Dit document dient in de eerste plaats de patiënt te informeren over de interventie en de bescherming van data. Het moet vermeden worden het document te gebruiken om verantwoordelijkheid naar de patiënt af te schuiven.

 

Het RIZIV zal overleg organiseren met eHealth om de juiste voorwaarden op ICT-vlak te voorzien. Deze aanbevelingen passen ook binnen de discussie in verband met een mogelijke herziening van de mHealth validatiepiramide die aan de gang is.

 

Verder onderzoek

We bevelen wetenschappelijk onderzoek en (gerandomiseerde) klinische studies aan voor telemonitoring in relevante aandoeningen (preventief, acuut en chronisch). Indien er telemonitoring pilootprojecten bij andere aandoeningen opgezet worden, beoog doelstellingen op korte en lange termijn die meetbaar worden geformuleerd, voor zowel patiënten, als zorgverleners en zorgorganisaties. Voorzie een gesystematiseerde registratie van vooraf geselecteerde kwaliteitsindicatoren bij voorkeur opgesteld in samenwerking met de stakeholders (inclusief patiënten en zorgverleners). In de pilootprojecten dienen de interventie (en co-interventies), de betrokken actoren en de technische hulpmiddelen, heel duidelijk omschreven te worden. De projecten dienen wetenschappelijk opgezet en geïmplementeerd te worden, zodat de (kosten)effectiviteit van elk interventieonderdeel nagegaan kan worden. De voorbereidingen voor wetenschappelijk onderzoek en het aftoetsen van de juridische aspecten gebeuren best voorafgaand aan de pilootprojecten.
Wanneer een wetenschappelijke evaluatie wordt beoogd, toets de haalbaarheid van de geformuleerde onderzoeksvragen op voorhand af o.a. met degene die de wetenschappelijke evaluatie zal moeten uitvoeren. Wanneer de beschikbare data niet volstaat of niet (tijdig) beschikbaar is om de geformuleerde onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden, ontwikkel dan een haalbaar onderzoeksdesign bij voorkeur in samenspraak met degene die de evaluatie zal moeten uitvoeren. Hierop kan geanticipeerd worden door een gestandaardiseerde dataverzameling/registratie te voorzien in de overeenkomst (zie randvoorwaarden gespecifieerd in 1.3)

 

Het belang van geschikte wetenschappelijke evidentie wordt zeker erkend. Fabrikanten van mHealth apps dienen dan ook voldoende klinische evidentie te voorzien in hun aanmeldingsdossier tot financiering.

Toegankelijkheid

Patiënten te betrekken bij het ontwikkelen, implementeren en evalueren van telemonitoring processen.
Patiënten bij intake te informeren over telemonitoring en adequate instructies te geven (die ook nadien raadpleegbaar zijn)
Een tweerichtingscommunicatie met het telemonitoring team te stimuleren
Eerstelijns zorgverstrekkers te betrekken bij telemonitoring (bijv. voor assistentie thuis)
Patiënten actief te bevragen door het telemonitoring team (bijv. team neemt minimaal één keer per dag contact op met patiënt, open vraag naar algemeen welbevinden)
Barrières weg te werken voor groepen in de samenleving die kwetsbaar zijn of niet beschikken over het vereiste materiaal of de vaardigheden om telemonitoring mogelijk te maken en vol te houden.
Met het oog op toenemende bewustwording en toegankelijkheid investeer in opleidingen om zorgverleners en zorgorganisaties te onderrichten in het gebruik van telemonitoring, zijn toepassingen, zijn potentiële meerwaarde, en praktische implementatie. Ontwikkel praktische informatiegidsen, aangepast aan de doelgroep, voor zorgverleners en patiënten.

Het belang van toegankelijkheid om telemonitoring te doen slagen wordt zeker erkend. Het RIZIV zal bij de uitwerking van het conceptueel kader dan ook zeker de patiëntenorganisaties betrekken. Dit gebeurt momenteel al standaard bij het beoordelen van mHealth applicaties, waar patiëntenorganisaties deel uit maken van de specifieke werkgroepen die de aanmeldingsdossiers evalueren. Ook voor andere zaken in verband met telegeneeskunde worden zij regelmatig gehoord.

 

Platformen
Betrek patiënten en zorgverleners bij de ontwikkeling, de implementatie en evaluatie van telemonitoring technologie teneinde de gebruiksvriendelijkheid voor beide groepen te bewaken.
Ontwerp telemonitoring technologie altijd zo dat die geïntegreerd kan worden in het EPD van ziekenhuizen, huisartsen en andere betrokken zorgverleners.
Ga door met de ontwikkeling van een kwaliteitssysteem (bv. validatiepiramide) voor de ontwikkelende platforms.
Investeer in valide en betrouwbare meettoestellen.

Zoals hierboven reeds aangehaald vindt er regelmatig overleg plaats tussen het RIZIV en eHealth. De nodige technologische richtlijnen zullen worden opgesteld om de kwaliteit te garanderen.

COVID-19

Door de crisissituatie waarin telemonitoring bij patiënten met COVID-19 werd opgestart, is er wereldwijd een gebrek aan solide wetenschappelijke evidentie. Zolang de ziekenhuizen/zorgverleners onder druk staan door COVID-19 gerelateerde zorg kan het huidige experimenteel kader, met name de RIZIV conventie, verdergezet worden. Gezien de tot op heden beperkte wetenschappelijke evidentie voor de meerwaarde, doeltreffendheid en kosteneffectiviteit van telemonitoring voor COVID-19, is het echter te vroeg om hiervoor structurele financiering te voorzien.

In dit kader bevelen we aan om een consensus uit te werken binnen een overlegorgaan waarin eerste- en tweedelijns zorgprofessionals, zorgorganisaties en patiëntenorganisaties vertegenwoordigd zijn, die ervaring hebben met telemonitoring bij patiënten met COVID-19, om ervaringen uit te wisselen en te leren van elkaar. Deze consensus dient zoveel mogelijk evidence based te zijn, en gesteund op de meest recente wetenschappelijke literatuur.

Op korte termijn is er consensus nodig over onder meer:

De risicostratificatie van patiënten met COVID-19
De inclusie- en exclusiecriteria voor patiënten met COVID-19 in zowel prehospitalisatie- als posthospitalisatie
De minimaal te monitoren parameters, te gebruiken meetinstrumenten, frequentie ven de metingen, duur van de monitoring, gebruikte drempelwaarden.
De criteria voor het beëindigen van telemonitoring
De rol en opleiding van het personeel dat nodig is (in verhouding tot de beoogde schaalgrootte) en de samenwerkingsverbanden die nodig zijn voor de opvolging van patiënten
De continuïteit in de opvolging van en zorg voor patiënten (bijvoorbeeld wat wordt verstaan onder 24/24 opvolging
De programmatie en geografische organisatie van de projecten
De erkenningscriteria waaraan zorgverleners en zorgorganisaties moeten voldoen om telemonitoring aan te bieden
Een activity-based kostenraming met betrekking tot de middelen en het personeel die nodig zijn om telemonitoring in de toekomst te kunnen opschalen. Hoe hierbij rekening met de interventiekenmerken, de meettoestellen, de schaalgrootte, enzoverder.
Openstaande onderzoeksvragen en hoe die beantwoord zullen worden

De overeenkomst die de afgelopen twee jaar financiering voorzag voor telemonitoring bij COVID is eind juni afgelopen. Momenteel wordt samen met enkele ervaringsdeskundigen gekeken of een nieuw kader voorzien aangewezen is en indien wel hoe dit er dient uit te zien.

2. Er bestaan veel verschillende toepassingen van telemonitoring. Dit blijkt onder meer uit de verschillende applicaties gefocust op telemonitoring die zich in de mHealth validatiepiramide bevinden. De mHealth procedure heeft er ondertussen ook tweemaal toe geleid dat de mogelijkheid tot gebruik van een mHealth applicatie wordt voorzien binnen een zorgproces. Meer bepaald wordt er voor slaapapneu en oncologie gewerkt aan de mogelijkheid mHealth apps te gebruiken. Daarnaast zijn verschillende ziekenhuizen gestart met telemonitoring projecten zonder dat hier reeds specifieke financiering voor voorzien is. Het RIZIV is naar aanleiding van het KCE rapport gestart met een verkenning van deze projecten.

Het voorzien van specifieke financiering van telemonitoring kan een belangrijke facilitator zijn om telemonitoring brede ingang te laten vinden. Voor bepaalde zorgprocessen kan telemonitoring deel zijn van reeds bestaande financieringsmechanismen, bij andere zorgprocessen zullen nieuwe financieringsmechanismen opgezet moeten worden. Dit wordt onderzocht aan de hand van inkomende vragen voor financiering via de mHealth procedure. Indien er nieuwe mechanismes voor financiering worden gecreëerd, raadt het KCE rapport telemonitoring cardiologie (KCE 345A) aan om forfaitair te werken. Dit kan bijvoorbeeld als onderdeel van een zorgtraject of per maand dat getelemonitord wordt.

3. Er zullen zeker nieuwe samenwerkingsverbanden ontstaan tussen verschillende zorgverleners die samen rond de patiënt werken en een rol kunnen spelen in de telemonitoring: ziekenhuisartsen, ziekenhuisverpleegkundigen, huisartsen,  thuisverpleegkundigen, psychologen, kinesisten, etc.

 

Ook hier zal per specifieke toepassing van telemonitoring bekeken worden hoe het zorgpad er idealiter uitziet, wat de ontbrekende schakels zijn en hoe deze moeten worden ingevuld. Zoals reeds aangehaald wordt er momenteel al vorm gegeven aan enkele van deze zorgpaden naar aanleiding van de mHealth procedure. Ook in het kader van de transversale projecten worden nieuwe zorgpaden gedefinieerd.

4. De geschikte samenstelling van het telemonitoringteam is erg afhankelijk van de pathologie die wordt opgevolgd. Vaak zullen het artsen en verpleegkundigen zijn die het telemonitoringteam zullen bestaffen.

Ook het optimale organisatiemodel zal afhankelijk zijn van de specifieke pathologie en het aantal patiënten die worden gevolgd. Zowel telemonitoring per dienst, per ziekenhuis als gecentraliseerd behoren tot de mogelijkheden.

5. Al enige tijd is gebleken dat integratie en delen van data inderdaad een uitdaging is. Het niveau M2 van de validatiepiramide mHealth legt enkele vereisten vast op vlak van interoperabiliteit. Uit ervaring is echter gebleken dat deze vereisten geen werkzame interoperabiliteit verzekeren. De verschillende partners betrokken bij de mHealth validatiepiramide (overheidsdiensten en industrie) werken dan ook aan een herziening van de M2 voorwaarden.

 

Het staat hoe dan ook vast dat telemonitoring veel interessante data zal opleveren. Er zal dan ook zeker gekeken worden of en hoe deze data beschikbaar gesteld kunnen worden voor verder onderzoek. Dit dient echter op een geanonimiseerde manier te gebeuren zodat de privacy van patiënten gewaarborgd blijft.

6. Voor telemonitoring COVID waren er verschillende applicaties die gebruikt werden, ook buiten de RIZIV-overeenkomst. Verschillende applicatie aanbieders hebben ook vergelijkbare applicaties die voor andere pathologieën gebruikt kunnen worden dus ook daar is gebruik op grote schaal technisch mogelijk. Naast applicaties ontwikkeld door de industrie zijn er ook verschillende applicaties beschikbaar die door ziekenhuizen zelf zijn ontwikkeld.

Technologisch zijn de mogelijkheden zeker aanwezig. De belangrijkste factor om schaalbaarheid te bekomen bevindt zich echter op personeelsniveau.

7. De conceptnota is begin mei op de Nationale Commissie Artsen-ziekenfondsen voorgesteld geweest en kan ondertussen op onze website geraadpleegd worden onderaan volgende pagina:

Raadplegingen op afstand door artsen: een nieuwe terugbetalingsregeling vanaf 1 augustus 2022 - RIZIV (fgov.be)