Plan over ziekenhuisfinanciering - Mondelinge vraag aan minister Vandenbroucke

Commissie gezondheid 1 februari 2022:

03.04 Frieda Gijbels (N-VA):

Mijnheer de minister, mijn oorspronkelijke vraag peilde eigenlijk naar een stand van zaken omtrent het plan. Inmiddels ligt het plan er en kan ik dus meteen een aantal concrete zaken onder de aandacht brengen. Het plan is wel vager en minder becijferd dan ik had verwacht. Dat komt dan wellicht nog. Ik denk dat velen het met me eens zullen zijn dat er meer moet worden ingezet op daghospitalisatie. Ik vraag me daarbij wel af hoe kan worden bewerkstelligd dat de omschakeling in alle landsdelen gelijke tred houdt. In het Zorgstrategisch Plan Vlaanderen is bijvoorbeeld al voorzien om het aantal bedden af te bouwen. De financiering hangt daar ook mee samen. Hoe gaat u ervoor zorgen dat de regio's die de meeste inspanningen leveren, ook het meest worden beloond, en niet omgekeerd? Ik vraag me verder af hoe u de concepten 'Pay for Quality' en 'Pay for Performance' precies wilt verwezenlijken? Wilt u daarvoor inderdaad twee procent van het budget inhouden zoals aangegeven? Hoe gaat u dat precies meten? Zullen ziekenfondsen een rol moeten opnemen door hun klanten te responsabiliseren en eventuele anomalieën vast te stellen? Is er in dit dossier een rol weggelegd voor de ziekenfondsen? Betreffende de data is er een algemene consensus dat data, eHealth en telemonitoring uitermate belangrijke zijn. Toch komt dit allemaal slechts terloops ter sprake, met name in het kader van het herstelplan als men het heeft over de voorziene financiële middelen. Ik betreur het dat het niet meer aan bod komt in de verschillende deelaspecten in de nota en vind dat zorgwekkend. Houdt u er rekening mee dat steeds meer afhankelijk zal zijn van het vergaren en uitwisselen van data? Met de ereloonsupplementen valt meteen een groot bedrag weg. In 2019 ging het om een totaalbedrag van meer dan 600 miljoen. Een bedrag dat elders moet worden gezocht. Ziekenhuizen zijn hier voor een groot deel afhankelijk van. De supplementen zijn, zoals wij weten, in het algemeen hoger in Wallonië en Brussel. Hoe zult u ervoor zorgen dat de ziekenhuizen die tot nu toe hun ereloonsupplementen hebben kunnen beperken, hier ook voor beloond zullen worden en dat er geen tabula rasa wordt gemaakt waardoor alle regio's op dezelfde manier van nul kunnen herbeginnen? U spreekt ook over peilziekenhuizen. Hoe zal worden bepaald welke ziekenhuizen dat zullen zijn? Ik heb nog een laatste opmerking, mijnheer de minister. Er wordt gezegd dat er overconsumptie van de medische beeldvorming is, maar er wordt nog het meest gekeken naar de impact op de volksgezondheid. Daar wordt tegelijk ook NMR vermeld. Dat is in die context niet gepast, omdat er bij NMR geen ioniserende straling te pas komt.

03.10 Minister Frank Vandenbroucke: 

Mijnheer de voorzitter, ik ga hier niet in detail gaan. De nota, die intussen verspreid is, is redelijk gedetailleerd en het zou veel tijd vergen om dat allemaal te herhalen. Ik wil ook niet verder vooruitlopen, omdat die nota inderdaad een eerste aanzet is tot het overleg dat we willen hebben met de actoren op het terrein - vooral dan de federale - , met mijn collega's in de federale regering, met het Parlement, alsook met mijn collega's in de deelstaten. Precies omdat de nota de start moet zijn van een breed en grondig overleg, had ik niet de bedoeling daar nu al over te communiceren. Zoals vaak gebeurt als je zo'n nota ter beschikking stelt, lekt die dan uit. Er is geen man overboord, maar zoals u gemerkt hebt, heb ik daarover nog geen enkele publieke verklaring afgelegd, precies omdat ik het overleg alle kansen wil geven en niet zelf prematuur op allerlei punten wil ingaan. Ik ga enkele dingen zeggen die u hopelijk kunnen helpen om te begrijpen waar we naartoe willen. Wat ik wil beklemtonen, is dat we met deze regering investeren in gezondheidszorg en dus ook in de ziekenhuizen. Als je enkel kijkt naar het globale budget van de ziekenhuizen, dan zie je dat dat evolueerde van 8,27 miljard euro in 2019 naar 9,473 miljard in 2021 en ruim 10 miljard in 2022. Met andere woorden, er is een toename van bijna 2 miljard euro op drie jaar tijd. Ik zeg dat niet om daar euforisch over te doen – er zijn nog heel veel noden –, maar wel om meteen duidelijk te maken dat wat voorligt, absoluut geen besparingsoefening is. Ik kom daar dadelijk nog even op terug naar aanleiding van de voorbeelden die zijn gegeven, zoals de rationele organisatie van materniteiten. De doelstelling is absoluut niet om te besparen. Dat is een indianenverhaal dat wij snel uit de wereld moeten helpen. De doelstelling is om meer te investeren gedurende deze legislatuur en het geld dat wij investeren goed te gebruiken. Ik wil daarbij de vier grote doelstellingen herhalen, zoals ik ze ook heb uiteengezet voor de sector. Vooreerst, wij investeren misschien nog iets te veel met impulsen om kwantiteit te maken eerder dan impulsen om kwantiteit te bereiken. Ik zeg dat voorzichtig en genuanceerd, omdat de deontologie van de artsen, het verzorgend personeel en de ziekenhuisbeheerders gelukkig van die aard is dat, zelfs al staan de prikkels soms in een verkeerde richting, men in de medische praktijk altijd of toch meestal probeert het goede te doen voor de patiënt. Dat neemt echter niet weg dat de financiële prikkels soms in de verkeerde richting staan en zeer sterk wijzen in de richting van meer kwantiteit en dat er ook druk is om de kwantiteit te verhogen, precies om ziekenhuizen voldoende te kunnen financieren. Dat moeten wij als eerste probleem aanpakken. Wij willen dat doen met een zeer ambitieuze globale hervorming van de ziekenhuisfinanciering, waarbij wij de duale rol van de artsenhonoraria stopzetten en overgaan naar een professionele verloning die, zoals de heer Bacquelaine zei, een correcte waardering moet inhouden van de intellectuele akte en het contact met de patiënt. Dat is absoluut juist. Wanneer wij zeggen dat wij een opsplitsing willen tussen enerzijds werkingskosten, die rechtstreeks moeten gefinancierd worden aan het ziekenhuis, en anderzijds de professionele verloning van de arts, dan gaat het inderdaad over zijn intellectuele werk, zijn contact met de patiënt, de inspanning die daarvoor nodig is, zoals omschreven in de nota. Dat is een eerste belangrijke doelstelling. Mevrouw Gijbels, ik stip even aan dat wij in drie sectoren snel vooruit willen, namelijk de klinische biologie, de medische beeldvorming en de geneesmiddelen in het ziekenhuis. Wij willen daar relatief snel vooruit en niet wachten op een globale hervorming, waarbij wij globaal het hele budget voor de ziekenhuizen op basis van pathologieforfaits organiseren. U hebt absoluut gelijk, een NMR is natuurlijk geen medisch risico. Ik denk eerlijk gezegd dat wij in onze tekst ook geen fout maken daartegen, want wij zeggen duidelijk dat als het gaat over een gezondheidsprobleem, het probleem zit bij te veel CT-scans, bij te veel PET-scans, het zit niet bij te veel NMR-scans. Dat onderscheid is trouwens goed te zien in de tekst. Een eerste belangrijke doelstelling is dan ook om financiële prikkels die te sterk wijzen in de richting van meer kwantiteit, om te bouwen tot financiële prikkels die wijzen in de richting van kwaliteit. Ten tweede, ons financieringssysteem voedt conflicten tussen ziekenhuisbeheerders en - artsen. In plaats van conflict moet men samenwerking hebben. Daarom wil ik ook meteen zeggen dat als wij een opsplitsing tot stand brengen tussen enerzijds de financiering van de werking van ziekenhuizen, waarin artsen actief zijn, en anderzijds de financiering van de professionele verloning van de arts, onder meer zijn intellectuele inzet, dit niet tot gevolg mag hebben dat de artsen niets meer te zeggen hebben in het ziekenhuis, dat ze niets meer te zeggen hebben over hoe men de werkingskost ontwikkelt, over waarin prioritair moet worden geïnvesteerd. Wij moeten dus opteren voor een ander model van bestuur van onze ziekenhuizen, waarin artsen terdege hun rol kunnen spelen en waar de geest van samenwerking in het belang van de patiënt moet ingebakken zitten. De tweede grote doelstelling is dus samenwerking, ook de samenwerking en taakverdeling tussen ziekenhuizen. Ik weet niet of dat voldoende duidelijk uit de nota blijkt, maar onze overtuiging is de volgende. Als wij op een zekere dag, in 2025 of later, de ziekenhuiswerking financieren op basis van all-in pathologieforfaits, dan wordt het ook veel gemakkelijker om taakverdeling tussen ziekenhuizen te herbekijken. Op een heel eenvoudige manier zullen wij dan immers de financiering kunnen afstemmen op wat een ziekenhuis feitelijk doet en feitelijk mag verwachten. De verschuiving van activiteiten in het kader van synergieën en taakverdelingen tussen ziekenhuizen wordt financieel niet ontmoedigd, maar kan financieel wel op een heel transparante manier worden bekeken. Daar hangt natuurlijk mee samen dat de voorgestelde hervorming van de financiering afstapt van een strikt gesloten budget voor de ziekenhuizen naar een open budget. De individuele beheerder zal prospectief een zicht krijgen op de ontwikkeling van de financiering van de werking, in functie van de opnames die in het ziekenhuis gebeuren. Wij zullen de beheerder naderhand niet lastigvallen met allerhande correcties waardoor de financiële planning heel moeilijk wordt of de financiële situatie voortdurend moet worden herzien. Vandaag hangen die correcties samen met het strikt gesloten karakter van het budget. Wij opteren voor een meer open financiering, waardoor het voor de beheerder en de artsen overzichtelijker wordt, meer voorspelbaar. Samenwerking, synergie, taakorganisatie en reorganisatie tussen ziekenhuizen wordt daardoor ook gemakkelijker. Ik moet mijn politieke collega's daarvan wel nog overtuigen, want deze optie betekent wel dat het budget niet strikt gesloten is. Dan moet er ook in de wereld van de ziekenhuizen toch wel nagedacht worden over de manier waarop men de globale ontwikkeling van dat budget zal bewaken of de manier waarop men daar toch een stuk responsabilisering in zet. Dat zijn twee belangrijke uitdagingen. Een derde punt – het is reeds gezegd – is het beschermen van patiënten tegen al te hoge facturen, die bovendien zeer disparaat en ongerechtvaardigd zijn. Het gaat met name over de supplementen. Het probleem is dat de supplementen vandaag eigenlijk moeilijk uitlegbaar zijn. Het is niet goed uitlegbaar waarom sommige ziekenhuizen zo'n hoge supplementen vragen en andere niet. Het heeft ongetwijfeld voor een stuk te maken met gebreken in de financiering, maar het heeft ook met andere dingen te maken. Op een bepaald ogenblik zullen we daar toch duidelijke lijnen moeten trekken, denk ik. Dat is ook gestipuleerd in de nota. Ten slotte, zoals ik eigenlijk al zei, is het de bedoeling van deze hervorming om een zeer complex en ondoorzichtig systeem doorzichtiger te maken. Ik ga even in op een paar punten. Mevrouw Gijbels, u hebt heel terecht gezegd dat een grote uitdaging – om niet te zeggen een mogelijk knelpunt – in deze aanpak de beschikbaarheid van data is. Het is inderdaad mijn bedoeling om in één beweging naar een all-inpathologieforfait te gaan, waarbij ik meteen toch ook wil aanstippen om het misverstand ook uit de wereld te ruimen dat men voor patiënten met hoge risico's, patiënten die outlier zijn, zomaar kan zeggen dat er een forfait per opname is. Een forfait per opname veronderstelt dus toch een zekere beperking in de variabiliteit van het probleem waarmee de patiënt in het ziekenhuis komt. Er dient dus een onderscheid te worden gemaakt tussen hoogrisico- en meer doorsneesituaties, maar wij willen deze hervorming inderdaad in één keer doen, wat misschien een verschil is met hoe de plannen in het verleden werden opgemaakt. De hervorming in één keer doen, kan alleen na een aantal analyses te hebben uitgevoerd waarbij ook de te ontwerpen pathologieforfaits in een correcte verhouding kunnen worden gebracht met de reële kostprijs die gepaard gaat met een adequate behandeling van de pathologieën. Met reële kostprijs bedoel ik zowel de werkingskosten die daarmee gepaard gaan in een ziekenhuis als ook de correcte professionele verloning van de prestaties die daarmee gepaard gaan. De waarheid is dat wij vandaag niet beschikken over cijfers van die reële kosten. Wij zullen dus inderdaad met een groep van ziekenhuizen die representatief moet zijn – wij spreken over peilziekenhuizen –, op basis van een uniforme analytische boekhouding snel een grondige analyse moeten maken van de reële kosten die samenhangen met de behandeling van pathologieën. Op die basis moeten wij nagaan wat de verantwoorde kosten zijn. Mevrouw Gijbels, u zal misschien in de kleine lettertjes van het voorstel hebben gezien dat wij inzake de klinische biologie in een allereerste beweging niet op die analyse zullen wachten en gewoon de feitelijke uitgaven zullen bekijken. In een tweede beweging willen wij voor de klinische biologie echter ook de financiering kunnen doen op basis van verantwoorde, reëel vastgestelde en geanalyseerde kosten. U hebt gelijk dat zulks een immense uitdaging is qua data, zoals overigens ook de herijking van de nomenclatuur analytisch een immense uitdaging is. Eigenlijk stellen wij met die aanpak immers dat wij het wetenschappelijk werk willen versnellen dat is opgestart door drie verschillende equipes. Anders is het werk nooit op tijd klaar. Ik kom nu bij de samenwerking en de vraag van mevrouw Vanpeborgh over de netwerken. Mevrouw Vanpeborgh, in de politiek en bij het voeren van beleid moet algemeen worden vermeden om altijd iets te herbeginnen. De vorige regering heeft het netwerkidee geconcipieerd. Het idee is ook uitgerold. Wij hebben nu 23 netwerken die erkend zijn door de regio's. Is dat landschap optimaal? Neen. Beantwoordt het aan wat mijn voorgangster echt voor ogen had? Niet overal. De netwerken zijn heterogeen qua omvang, maar ze zijn niet altijd netjes afgestemd op een welbepaalde populatie. Ik denk aan Antwerpen, dat u goed kent. Daar zijn twee hele grote netwerken, maar ze zitten in een concurrentieverhouding voor eenzelfde populatie. Dat is niet het ideale plaatje. Het gemakkelijke en na te streven plaatje was om netwerken uit te bouwen die overal min of meer dezelfde omvang hebben qua populatie, met een één-op-éénrelatie tussen het netwerk en de populatie. Dan kan men de ziekenhuizen in dat netwerk financieren op basis van wat de populatie nodig heeft en voert men echt een beleid op het vlak van volksgezondheid. Ik ga de tekening van die netwerken niet opnieuw maken. We zullen ermee werken zoals er nu zijn. Ik zal wel de finaliteit duidelijker moeten maken: wat willen we bereiken? Op dat vlak zijn we inderdaad ambitieus, ondanks alle moeilijkheden vanwege hun heterogene vorm. Het doel is samenwerking en synergie bevorderen, maar ook efficiëntieoefeningen toelaten. Dat kan bijvoorbeeld gaan over een betere synergie bij de labo's voor anatomopathologie. Er is ook een belangrijke uitdaging inzake de organisatie van de zorg, maar ook inzake het bijbehorende patiëntenvervoer en de factuur voor de patiënten dat echt een probleem is waaraan we willen werken. Ziekenhuisnetwerken is ook de invulling van 'locoregionaal' en 'supraregionaal' bekijken. In het geval van locoregionaal moet de vraag worden gesteld wat elk ziekenhuis moet doen of niet doen en waar men naar concentratie moet streven. Dat staat ook uitgelegd in de nota en moet nu op tafel komen. Dan komt men bij gevoelige onderwerpen als materniteiten, S2 stroke units, en andere. Ik meen echt dat wij meer concentratie moeten nastreven vanuit het idee dat de zorg nabij moet zijn waar die nabijheid nodig en mogelijk is, maar dat wij de zorg ook moeten concentreren waar concentratie nodig is. Niet om financiële redenen. Ik vind dat men in de publieke weergave van de nota misschien een beetje disproportioneel aandacht geeft aan het issue van de materniteiten, maar ik begrijp dat wel, omdat die in de vorige regeerperiode al veel discussie heeft meegebracht. Het gaat niet om een besparingsopdracht. Mevrouw Merckx, u hebt dat zo begrepen. Maar dat kan niet de bedoeling zijn. Het idee is niet te besparen. Overigens, in onze nomenclatuur staat tegenover een bevalling een vergoeding. Dat zal zo blijven. Wij zullen het aantal bevallingen niet verminderen. Dat is niet de bedoeling. Als wij overgaan tot pathologieforfaits gaan, en bevallingen worden gefinancierd aan de hand van forfaits, zullen wij niet besparen als het aantal bevallingen niet vermindert. Dat is niet de bedoeling. Sterker nog, op een andere manier, het budget voor de financiële middelen van de ziekenhuizen is een groeibudget. Ik heb daarnet de cijfers genoemd. Wij zullen daar niet op besparen. Wat wel in de discussie over de materniteiten meespeelt, is het efficiënt gebruik van het menselijk potentieel. Zo kan het ene ziekenhuis een beetje te weinig vroedvrouwen hebben, gelet op het aantal vrouwen dat moet bevallen, en het andere ziekenhuis een klein beetje overschot aan vroedvrouwen. Nog belangrijker, is het volgende voorbeeld. Als men ten gevolge van het niet goed gespreid zijn van de materniteiten situaties heeft waarbij de buffercapaciteit van sommige materniteiten niet groot genoeg is omdat de materniteit zelf niet groot genoeg is, waardoor er toch een risico is dat men geen bed vindt voor een dringende bevalling, is men niet goed bezig. Dat heeft niets te maken met besparingen, maar wel met het feit dat een materniteit voldoende groot moet zijn om voor buffercapaciteit te zorgen, in het belang van de goede verzorging van vrouwen die zullen bevallen en hun baby. Dat heeft dus niets te maken met besparen, het heeft wel te maken met veiligheid, kwaliteit en de doelmatigheid van de inzet van de financiële, materiële en menselijke middelen. Ik wil daarbij heel sterk beklemtonen wat er in de nota staat. Nabijheid waar het kan betekent dat wanneer wij nadenken over concentratie, wij steeds zullen kijken naar nabijheid in heel concrete termen, bijvoorbeeld normen op het vlak van aanrijtijden voor alle functies waar tijd een kritisch gegeven is, bijvoorbeeld bevallingen. Nabijheid waar mogelijk, concentratie waar nodig. Die nabijheid geldt voor alle functies die tijdskritisch zijn, gemeten in maximale aanrijtijd. Het is bijvoorbeeld van belang hoe snel iemand in een materniteit moet zijn. Als men in de materniteit aankomt, mag men ook niet te veel risico lopen geen bed te vinden. Men moet voldoende groot zijn om buffercapaciteit te hebben. Men heeft daaraan nogal veel aandacht gegeven in vergelijking met andere kwesties die ook zeer prangend zijn, in dezelfde sfeer. Voor majeur trauma moeten wij echt naar supraregionale functies gaan. Er zijn nog enkele andere voorbeelden, zoals hoofd- en halstumoren en, ovariumtumoren, waarbij concentratie van expertise echt nodig is voor de kwaliteit. Mevrouw Muylle, wat het overleg betreft, ik heb niet voor niets de nota onmiddellijk naar mijn collega's van de deelstaten gestuurd. Ik ga er immers van uit dat, hoewel het een nota is die scrupuleus hervormingen binnen de federale bevoegdheden omschrijft, men dat moet doorvoeren in een goede verstandhouding en met een enig gemeenschappelijk perspectief met de collega's die verantwoordelijk zijn in de Gemeenschappen. Ik heb nog geen precies uitgestippeld overlegtraject. U hebt echter gelijk, ik moet dat regelen. Ik moet een goed overlegtraject uitstippelen met de federale actoren, met mijn politieke collega's en met mijn deelstaatcollega's. Het Parlement moet inderdaad ook een plaats vinden in dat geheel. Mevrouw Vanpeborgh, de timing is waarschijnlijk de grootste uitdaging. Vermits ik niet zeg dat we in enkele grote stappen naar pathologieforfaits gaan maar eigenlijk in één stap, moet men die stap ook voldoende snel kunnen zetten, ook al is dat niet voor morgen. U vindt in een presentatie die ik heb verspreid een tijdlijn die ik de actoren heb getoond. U zult die presentatie waarschijnlijk wel hebben gezien, maar anders laat ik ze nog eens doorsturen naar het commissiesecretariaat. Grosso modo komt het erop neer dat we de bouwstenen voor de hervorming van de financiering in de jaren 2022, 2023 en 2024 leggen, zodat we in 2025 al tot de implementatie van een op pathologieforfaits gebaseerde financiering zouden kunnen overgaan. We willen dus sneller vooruit, idealiter in 2022 en 2023, inzake klinische biologie, medische beeldvorming, daghospitalisatie en kwaliteitsfinanciering, waarbij ik zowel het volume van wat we doen in het kader van Pay for Performance als ook de focus daarbij wil aanscherpen. De focus moet geen heel dashboard van verschillende kwaliteitsindicatoren zijn, ik wil focussen op het voorkomen van ziekenhuisinfecties en het bestrijden van antimicrobiële resistentie. Ik zou daar een fors bedrag tegenover willen stellen, meer dan het huidige bedrag voor Pay for Performance. Dat is ook iets wat ik in 2022 en 2023 zijn beslag wil laten krijgen. In 2022 moeten we al vooruitgang kunnen boeken inzake de definitie van loco- en subregionale zorgopdrachten. Dat is deels juridisch en vergt een koninklijk besluit, maar ook heel veel overleg. Met betrekking tot de supplementen zou ik willen dat we tot een standstill kunnen komen die start in 2022, maar dan ook een standstill met betrekking tot de honoraria-afdrachten. De meer ambitieuze idee, het afspreken van een plafond voor ereloonsupplementen, wat we dus ook in de ambulante sector willen, zouden we in 2024 moeten kunnen implementeren. Waarom kan dit niet allemaal tegelijk? Ondertussen moet er gewerkt worden aan de herijking van de nomenclatuur. Er moeten nieuwe evenwichten worden gevonden tussen artsen onderling. Er moet tot een correcte verloning worden gekomen van het intellectuele werk en van de beroepskwalificatie, de expertise, de inzet en de risico's die artsen dragen. Dat vergt toch ook enige tijd.

03.13 Frieda Gijbels (N-VA): 

Mijnheer de minister, ik hoop dat u ook een becijferd plan voorlegt, want er wordt heel veel geld verschoven. De ziekenhuisfinanciering is een heel complex breiwerk. Als u aan één draadje trekt, dan rafelt heel dat breiwerk uit. Ik denk daarom dat het laatste woord nog niet is gezegd over de retroactieve standstill, de afdrachten, het terugschroeven van de ereloonsupplementen en de pathologieforfaits. Er zal zeker nog heel wat studiewerk en heel wat overleg aan te pas komen. U geeft aan dat de focus op kwaliteit moet liggen, waarmee ik het helemaal eens ben, maar het is mij niet duidelijk hoe dat precies zal worden geëvalueerd. Ik hoop tegelijkertijd dat de artsen en de ziekenhuizen nog voldoende het roer in eigen handen zullen kunnen nemen en zelf met bottomupvoorstellen kunnen komen. Wanneer zij zelf efficiëntiewinsten kunnen realiseren, dan hoop ik dat dit ten goede kan komen aan het netwerk of het ziekenhuis, zodat zij zelf de voordelen ervan zullen inzien. Zoals collega Muylle al zei, ik hoop dat wij hierover nog vaker op een gedegen manier van gedachten kunnen wisselen in het Parlement.